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    媒体报道
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    【健康报】管好慢病 医联体“药”有作为

    发布日期:2019-09-12发布人:guanliyuan

    中山大学附属第一医院药学部主任 陈孝


    编者按:一提医联体,人们的第一反应常常是大医院牵头下“医疗”工作的多级别串联。但当我们把目光范围调大,将医联体放到健康管理的大背景下思考,就会发现,药学、护理等服务的上下贯通、携手发力同样是医联体的题中之意。做好医联体框架下的这些工作,不但有助于提升各级医疗机构服务能力和公众健康体验,更为开拓医联体的效能带来启示和灵感。

    肇始:慢病用药管理难关多

    当前,慢性病已成为我国国民健康的“头号杀手”。其特点是持续时间长、病情变化多、用药种类多,往往需要长期、全面、连续、主动的治疗药物管理。但要实现这样的有效管理,却有不少难关。

    首先是分段管理、能力不均。在大型医院,慢性病患者从入院药物重整、住院医嘱审核、分级药学监护,再到出院用药指导,大部分有药师参与,确保用药疗效和安全,部分患者出院后还可以受到药师随访。可是,慢性病管理主要依靠基层,当前基层服务能力普遍不足,大多数基层医院还没开设药学门诊,药师基础薄弱,极少参与患者随访,未能充分发挥人力优势。其次,传统随访手段效率低下。目前以电话、微信等形式为主,耗人耗时耗力,随访率低,失访率高。因此,慢性病患者出院后用药管理往往不到位,主要表现在五个方面:服药依从性差,疗效无法实时监控,不良反应无法实时反馈,医药患无法实时沟通,缺乏个性化用药指导。

    那么,该如何有效管理出院慢性病患者的居家药物治疗呢?我们想到,出院慢性病患者希望药物治疗能够控制病情,减少不良反应,避免反复返院,降低治疗费用,有问题能随时与管理人员沟通,二者之间最灵活便捷的“沟通桥梁”,无疑就是慢病管理手机软件!借助专业手机软件,上下级医院药师既能远程管理患者,又能随时沟通联系,保证专业高效。

    由此,我们试着创新了管理理念,通过医联体上下级医院药师的通力合作,借助手机软件全程管理出院慢性病患者。

    破题:医行在线 上下共管

    为解决上述问题,我院药学部自主研发了慢病管理手机软件——“医行”,针对患者出院后五大用药问题,开发了相应管理功能,包括输入服药计划、按时提醒服药、记录服药情况、反馈监测指标和不良反应、实时在线沟通和精准用药指导,并能自动建立患者电子档案库。对于基层药师,还增加了药学点滴、病例讨论等线上培训版块,既方便了他们利用碎片时间“充电”,又能打破时空限制,远程实时解决用药问题。

    同时,我们牵头组建了医联体药师慢性病管理团队,以我院药师为核心,联合区域内县级医院、区属医院和社区卫生服务中心等基层药师组成,并制定了工作方案,重点保障开展慢性病居家用药管理。

    为提升基层服务能力,我们采取了多种培训方式,线下进行培训班系统授课、下基层实践指导,线上借助“医行”确保培训长期持续。目前已共享药学点滴2290条,浏览82749人次,收录61个经典会诊案例,参与讨论5975人次。经过反复探索与改进,团队最终形成了完善的出院慢性病患者全程管理模式:我院药师为慢性病患者安装管理软件——“医行”并指导使用,出院时输入服药计划,并通过“医行在线”对接医联体内基层药师,由基层药师实时管理患者居家治疗。

    慢病患者的用药管理,既需要药师尽心,更需要患者自己上心。为此,我们的整个管理模式、软件设计,都特意强调患者的自我管理与药师的远程监管并行。比如,“医行”每日按时响闹提醒服药,患者服药后记录,基层药师实时监控,若发现漏服及时主动在线沟通提醒患者;患者自行记录血压、血糖等指标,“医行”自动生成趋势图,便于药师评估,基层药师一旦发现指标异常,可及时在线指导。患者还能通过文字、语音、图片等多种形式直接向药师反馈病情变化或药物不良反应,便于其及时处理。基层药师遇到难题,则可以在线咨询上级医院药师。而我院的药师,能远程监控患者情况,发现问题联系基层药师处理。这种点对点的个体化管理、用药教育,既有针对性,还可以避免对其他患者的信息“轰炸”。

    显效:跑腿少 ,管得好

    目前,我们团队已建立高血压、冠心病、瓣膜置换抗凝、慢性肾衰透析、器官移植、胃肠间质瘤等多个慢性病病种治疗药物管理体系,逐步探索全方位的患者出院后全程合理用药。

    我们抽查了部分管理患者进行评估。比如其中一个是:2017年7月~2018年3月,纳入“医行”管理高血压患者278例,未入组278例,两组的疾病用药知识知晓率分别为81.2%和42.6%,血压达标率分别为79.2%与45.6%。

    来看一个实例。家住惠东县的老赵,2017年12月在我院确诊为“腹腔胃肠间质瘤”,需要长期口服伊马替尼。2018年1月,老赵在家出现明显恶心、呕吐,在线反馈给当地药师。当地药师判定为伊马替尼所致,但不确定该停药还是减量,立即在线咨询了我院药师。我们建议患者在当地抽血寄至我院检测血药浓度,结果经我们多次指导调整,终于确定了合适剂量,缓解了不良反应,保证了治疗效果,还避免了奔波往返我院,减少了差旅等费用。

    让患者足不出户即可享受远程优质药学服务的初衷,变成了现实。如今,我们把这套慢病管理软件免费共享,已有12省数千名的药师和患者正在使用,得到了广泛好评。